اورژانس های پزشکی در مطب دندانپزشکی

معرفی مختصر اورژانس های پزشکی در مطب دندانپزشکی | Medical emergencies in dental practices

شایع ترین علل درد حاد قفسه سینه در دندانپزشکی شامل آنژین صدری (محتمل ترین) – هیپرونتیلاسیون – انفارکتوس حاد میوکارد (کمترین شیوع) است.

آنژین صدری:

درد قفسه سینه به علت ایسمکی میوکارد که عمدتا در اثر ورزش غذای سنگین یا احساسات بروز کرده و توسط گشاد کننده های عروقی و استراحت ظرف چند دقیقه برطرف میگردد.

تظاهرات بالینی آنژین:

اولین نشانه درد قفسه سینه (از نوع کند و فشاری و مدت زمان 2 تا 5 دقیقه، همیشه کمتر از 15 تا 20 دقیقه) که محل درد زیر جناغ و انتشار درد بیشتر به سمت شانه چپ و در مسیر عصب اولنار و سطح داخلی بازوی چپ است و گسترش درد حتی تا سمت چپ فک و صورت و گاها شانه راست وجود دارد بیمار تمایل دارد بنشیند و دست خود را جلوی سینه مشت کند (علامت Levine).

موارد لزوم فراخوانی اورژانس در دردهای آنژینی:

1. بنا به درخواست بیمار.
2. عدم برطرف شدن درد با تجویز 3 دوز نیتروگلیسیرین طی 10 دقیقه.
3. ایجاد درد قفسه سینه برای اولین بار و طول کشیدن آن برای بیش از 2 دقیقه.
4. عود دوباره درد آنژینی پس از بهبود آن توسط TNG

Management:

1. تشخیص آنژین
2. توقف درمان دندانپزشکی
3. P: Semi-upright or upright
4. C-A-B
5. D
   1. “تغییر در طرح درمان آینده”
   2. “تجویز گشاد کننده عروقی (نیتروگلیسیرین) و اکسیژن”
6. استفاده از نیتروگلیسیرین به صورت اسپری یا قرص زیر زبانی هر 5 دقیقه (حداکثر تا 3 دوز طی 15 دقیقه)
7. عدم بهبودی که شامل EMS (اورژانس) – مسدود کننده کانال کلسیم (وراپامیل و …)

---

انفارکتوس حاد میوکارد (MI):

عدم تناسب بین O2 موجود و نیاز میوکارد با وجود عدم تنگی عروق کرونر– بیماریهای شریان کرونری– اسپاسم شریانی میتواند سبب MI شود وعوارض MI شامل شوک، نارسایی قلبی، ایست قلبی است.

تظاهرات بالینی MI که شامل نشانه های متفاوت است:

نشانه ها شامل درد شدید در مدت زمات حداقل 30 دقیقه در زیر جناغ و منتشر شونده به بازوی چپ، شانه ها، گردن و فک است استراحت و نیتروگلیسیرین سبب بهبودی درد نمیشود و درد همراه با عرق سرد، تنگی نفس، ضعف، تپش قلب و احساس مرگ قریب الوقوع همراه است.

درد قفسه سینه:

اگر فردی در مطب دندانپزشکی برای اولین بار دچار درد قفسه سینه شد و بیمار مضطرب بود، سریعا اورژانس باید فعال گردد. ولی اگر بیمار با سابقه آنژین که درد های این چنینی را قبلا تجربه کرده بود برای او درمان آنژین را انجام میدهیم. ولی اگر بیمار مضطرب یا درد طولانی بیش از 15 دقیقه داشت یا خود بیمار بخواهد که اورژانس آگاه شود یا تغییر در دردهای آنژینی قبلی و یا عدم بهبودی با O2 و TNG باید EMS فعال گردد (احتمال MI می‌باشد).

Management:

1. خاتمه درمان دندانپزشکی
2. تشخیص و افتراق MI از درد آنژینی: به محض تشخیص MI باید درخواست اورژانس شود
3. P : معمولا نشسته
4. C-A-B
5. D (مرحله پیش بیمارستانی شامل مخفف MONA).

• • M: مورفین. 2-5 میلی گرم به صورت IV هر 5-30 دقیقه جهت کنترل درد و اضطراب تکرار شود. در صورتی که تعداد تنفس کمتر از 12 بار در دقیقه باشد، تجویز نمیشود.
  • O: اکسیژن.
  • N: نیتروگلیسیرین. موارد منع تجویز در صورت مصرف داروهای مهار کننده فسفو دی استراز طی 48 ساعت اخیر
  • A: آسپرین. منع تجویز نسبی در صورت آلرژی یا هموراژی شدید.

 

---

اوردوز یا مسمومیت دارویی:

شایع ترین واکنش دارویی منفی در زمانی که سرعت جذب در دستگاه قلبی عروقی از سرعت دفع آن دارو بیشتر شود. علائم اوردوز داروهای شایع در دندانپزشکی به طور کلی شامل بیهوشی یا تشنج در داروهای بیحسی موضعی، تضعیف CNS و دستگاه تنفس در داروهای آرام بخش-خواب آور و ضد درد مخدر و اثرات اضطراب و افزایش کارکرد قلبی عروقی در استفاده از داروی اپی نفرین می‌باشد.

تظاهرات بالینی Overdose داروی بی حسی موضعی

علایم: (سطح Overdose پایین تا متوسط)

·  گیجی

·  پرحرفی

·  ترس

·  اضطراب

·  اختلال در تکلم

·  انقباض عضلانی و لرزش صوت و اندام‌های انتهایی

·  نیستاگموس (حرکات سریع و ناگهانی کره چشم)

·  افزایش ضربان قلب

·  افزایش تعداد تنفس

·  لکنت عمومی

·  افزایش فشار خون

علایم: (سطح Overdose متوسط تا بالا)

·  تشنج تونیک

·  کلونیک عمومی، به دنبال آن تضعیف عمومی دستگاه عصبی مرکزی

·  کاهش فشار خون

·  کاهش ضربان قلب

·  کاهش تعداد تنفس

نشانه ها

·   اختلال دید، عدم توانایی در تمرکز

·   صدای زنگ در گوش

·   کرختی زبان و انساج اطراف دهان

·   احساس برافروختگی یا سرما

·   از دست رفتن هوشیاری

·   سردرد

·   پریشانی

·   عدم تعادل

·   خواب آلودگی

·   عدم درک زمان و مکان

 

---

آلرژی:

واکنش های ایمنی و آلرژی انواع مختلفی دارند که نوع 1 آنافیلاکتیک و نوع 4 که پاسخ با واسطه سلولی (تاخیری) در مطب دندانپزشکی، برای ما اهمیت پیدا می‌کند. نوع 1 یا آنافیلاکتیک در عرض چند ثانیه تا چند دقیقه به دو صورت Generalized و Localized ایجاد و میتوانند موجب مرگ بیمار شود. واکنش تاخیری که ملایم بوده (48 ساعت) در صورت استفاده از ماده ای که برای بیمار آلرژن باشد موجب Contact Dermatitis و Expiration لثه، مخاط دهان، زبان و نواحی دیگر دهان بیمار می‌شود. داروهای دندانپزشکی که می‌توانند آلرژیک باشند شامل: آنتی بیوتیک ها، ضد دردهایی مثل آسپرین و مخدرها، ضد اضطراب ها (باربیتورات ها) و بیحسی موضعی در انواع استری یا وجود پارابن (خاصیت باکتریواستاتیک) – بی سولفیت سدیم (خاصیت آنتی اکسیدان).

 

---

انسداد راه هوایی به وسیله اجسام خارجی:

در حین انجام اعمال دندانپزشکی، ممکن است اجسام خارجی به راه هوایی بیمار وارد شوند (البته در بیمار هوشیار جسمی که وارد حلق میشود به احتمال زیاد یا با سرفه خارج شده یا به درون مری میرود). در اینصورت اگر جسم از باریکترین قسمت سیستم تنفسی فوقانی یعنی حنجره عبور کند باعث انسداد نمیشود و در نهایت، در برونش یا برونشیولها قرار میگیرد. این اجسام میتوانند باعث عفونت، آبسه ریوی، نومونیا و آتلکتازی بشوند. گیر کردن جسم خارجی در نای میتواند موجب مرگ بیمار شود .

Management:

ابتدا نباید اجازه دهیم بیمار از جای خود بلند شود. سپس او را در موقعیت ترندلنبورگ ( سر به پایین ) قرار میدهیم.

انسداد نسبی مجاری تنفسی:

اگر انسداد به حدی است که میتواند سرفه کند او را تشویق به سرفه بیشتر میکنیم اما علائمی از جمله سیانوز،  لتارژی و disorientation، به علاوه هایپوکسی و هایپرکاربنی نیازمند اقدام جهت رفع مشکل است.

مانورهای مورد نیاز:

زمانیکه بیمار هوشیاری اش را از دست داده باشد BLS , باید بلافاصله آغاز گردد.

مرحله اول : باید پوزیشن بیمار تصحیح شود . بیمار باید در حالت supine  با پاهایی کمی بالاتر از سر قرار گیرد.

مرحله دوم :  circulation باید هر 10 ثانیه یکبار چک شود و اگر وجود نداشتCPR  ضروری است.

مرحله سوم : مانورhead tilt-chin lift به منظور برطرف کردن انسداد ناشی از زبان.

مرحله چهارم : بررسی تنفس و را هوایی از طریق look , listen , feel .

مانور jaw thrust  : مندیبل به جلو و سر به عقب کشیده میشود تا دهان بیمار باز شود.

نکته : اگر بیمار تنفس نداشت اما نبض برقرار بود باید تنفس مصنوعی صورت گیرد  بطوریکه 30 بار ماساژ قلبی و بعد از آن دو بار تنفس دهان به دهان باید انجام شود .  airbagمیتواند کمک کننده باشد.

اگر تمام اقدامات مذکور موثر واقع نشد یعنی انسداد در مجاری تنفسی تحتانی است که برای رفع آن دو دسته روش وجود دارد.

1. روش های غیر تهاجمی

1 – A

الف : ضربه به پشت : برای نوزادان بیشتر استفاده میشود.

ب : فشار با دست

1 – B

الف: مانور هایملیخ یا همان abdominal thrust

(فشار بر قسمت فوقانی شکم)

ب: فشار روی قسمت تحتانی سینه chest thrust

2. روش های تهاجمی

الف : تراکئوستومی: کاربرد اورژانسی آن شامل نوزادان و کودکان 3 تا 5 سال و موارد آسیب به حنجره میباشد. مهمترین عوارض آن خونریزی و نوموتراکس است. احتمال آسیب رسیدن به ایسموس غده تیروئید و عروق و اعصاب ناحیه  وجود دارد. برای درمان بلند مدت انسداد راه هوایی استفاده میشود.

ب: کریکوتیروتومی: با استفاده از تیغ 11 یا سوزن با گیج 13روی پوست بین غضروف تیروئید و غضروف کریکوئید برشی عمودی به طول 2 تا 3 سانتی مترایجاد کرده سپس یک برش عرضی به اندازه 1.5 سانتی متر در یک سوم تحتانی غشای کریکوتیروئید میزنیم و تیوب را وارد میکنیم.

---

هایپرونتیلاسیون:

از اورژانس های شایع در مطب دندانپزشکی میباشد و حالتی است که در آن عمق و تعداد تنفس افزایش یافته و بیش از مقدار نرمال برای تبادل گازهای تنفسی است. در نتیجه غلظت نرمال اکسیژن و کربن دی اکسید خون به هم میریزد. عامل اصلی: اضطراب.

علائم هایپرونتیلاسیون:

گرفتگی سینه، احساس خفگی، گیجی می باشد و درصورتیکه ادامه یابد پاراستزی در اندامها، انقباضات عضلانی، تتانی کارپوپدال کرامپ و تشنج میتواند بروز کند و حتی باعث سنکوپ شود.

Management:

اساس درمان این عارضه رفع مشکل تنفسی و کاهش استرس بیمار است.

– توقف همه اعمال دندانپزشکی

– P: قراردهی بیمار در وضعیتی که راحت تر است (upright)

– C → A → B

– درصورت بوجود آمدن آلکالوز تنفسی باید برطرف شود. از بیمار میخواهیم دستهای خود را در مقابل دهان خود بگیرد و تنفس کند. همچنین میتوان از ماسکهای fullface استفاده کرد تا کمی ازco2 هوای بازدمی به ریه ها برگردد. درصورت بهبود نیافتن میتوان از بنزودیازپین ها به صورتIV استفاده کرد.

 

---

آسم:

شرایط التهابی مزمنی است که تنگی قابل برگشت مجاری هوایی مشخصه اصلی آن است. در حالت عادی این بیماران مشکلی ندارند اما زمانیکه دچار حمله آسمی می‌شوند دیسترس تنفسی برایشان بوجود می آید.

ملاحظات دندانپزشکی: پروتکل کاهش استرس باید بطور کامل رعایت شود. دقت شود برای آرام بخشی بهتر است از باربیتوراتها یا مخدرها استفاده نشود. اما تجویز بنزودیازپین ها منعی ندارد. ماده اتر برای بیهوشی نباید استفاده شود. بی سولفیت موجود در دارو بی حسی میتواند سبب حمله آسمی شود. همچنین تعدادی از بیماران آسمی به NSAID حساسیت دارند.

Management:

• قطع همه درمانهای دندانپزشکی
• P: راحتی بیمار تعیین کننده موقعیت اوست. معمولا بصورت نشسته و قائم بطوریکه بازوها در جلوی او باشند.
• خارج کردن مواد و وسایل از دهان بیمار – آرام بخشی (گفتاری یا در موارد شدید استفاده از داروهای آرامبخش)
• C → A → B
• تجویز اکسیژن و برونکودایلاتور 

بهترین داروها آگونیست‌های گیرنده های بتا 2 هستند که از جمله آنها می‌توان اسپری سالبوتامول و … و در موارد شدید، اپی نفرین را نام برد. تزریق اپی نفرین در بیماران با سابقه آریتمی وMI و دیابت و هایپرتیروئیدیسم منع مصرف دارد. در بیماران با مشکلات سیستمیک متعدد بهترین انتخاب آلبوترول است.

مهمترین راه درمان برای آسم های شدید و مقاوم تجویز اولیه و با دوز بالای کورتیکواسترویید هاست.

---

دیابت:

اقداماتی که در دندانپزشکی باید برای بیماران دیابتی انجام شود: 1) اجرای پروتکل کاهش استرس 2) حفظ رژیم غذایی عادی و مصرف صبحانه 3) استفاده از بی حسی کوتاه مدت مثل مپی واکائین.

Management بیمار هایپوگلایسمیک:

P: اگر هوشیار باشد راحتی بیمار درنظر گرفته می‌شود (حالت قائم) و اگر غیرهوشیار باشدفرد را در حالت supine قرار می‌دهیم بطوریکه پاها کمی بالاتر باشد.

درمان قطعی: در بیمار هوشیار ابتدا کربوهیدرات و اگر موفقیت آمیز نبود 1 میلی گرم گلوکاگون بصورت IV , IM و سرم دکستروز 50% به فرد تزریق می‌شود. در بیمار غیر هوشیار، خمیر غلیظ گلوکوز در وستیبول باکال فکین و یا سرم دکستروز و گلوکاگون استفاده می‌شود. اما در مرحله آخر انتخاب ما اپی نفرینIM  یا زیر جلدی است.

نویسنده: خانم دکتر الهه عطائی